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某医药商业公司的区域负责人李旭东（化名）总感觉一直有人在追着他跑。
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有时候，他分不清是别人在追他还是他在追别人。即便是清醒的时候，他仍旧分不清到底是别人拖欠他的货款，还是他欠别人的。反正，无论自己是不是债主，他都得低头哈腰，言不由衷地说尽好话去要账……
被调往东北的那一年，也是接近立冬时节。那时的他踌躇满志，并没有被这里的自然气候和严峻市场的“寒气”吓倒。振兴东北的口号已经喊了多年，仍没有改变东三省人口外流、财政乏力的现状。东北公立医院拖欠供应商款项之多和拖欠时间之长，在医疗业内早不是新闻。为了解决资金周转的困难，公立医院不停更换商业公司。此前，那些在江浙沪一带根本插不进去的医药商业公司，因此在东北有了机会，纷纷“闯关东”。
李旭东曾经自以为是幸运的，一度，事实也确实如此。在过去的七年时间里，他把旗帜稳稳插在了东北这块黑土地上——迅速打进了七百多家公立医院的供应系统。公司在东北的营业额也从七年前的零，一跃到了现在的三亿多元。
他没有预测到的是，这种表面上的机会，暗藏着的却是无法预控的危机。三年来，本就孱弱的东北经济大环境下，东北公立医院遭受着疫情的影响和医疗领域改革的震荡。而不似华西医院等南方一些公立医院早就主动进行过医院运营管理的改革，被国家层面改革倒逼着的东北公立医院的日子不好过——李旭东的日子更不好过。
“今年，有一半的应收账款收不上来，都快接近两个亿了。”收不上来的账款，已经超过应收账款的70%。而同行的情形也好不到哪里去，大家都束手无策，都在硬扛。
跑医院要账，就是李旭东这几年的工作日常。吃闭门羹和一无所获的次数远远超过结回一些欠款的次数。运气好的时候，能碰到院长，磨上一阵子，有的院长碍于情面会“施舍” 个5万、10万；有的院长也是“掏心窝子”地说出自己的无奈，“医院实在是困难，你可以去找政府解决，也可以去起诉，去告我，我也希望你们去告我。”
而当院长们拿出“医保款到位后，我第一时间给到你们”这样一套说辞的时候，往往是最难破局的。每一家公立医院背后至少有五六家供货商排队等着要账，僧多粥少，至于到底哪一家有“第一时间”的荣幸，又得靠人情世故撑着，背后是一场场各怀心事的酒局。双方彼此消磨，又彼此共生，双方都拉不下脸开撕，只能无限期耗下去。
拖款一年的公立医院多如牛毛，拖款最长的近三年。情面兜不住时，各种手段都得上：法务催收，停止供货，甚至几家医院账户都曾被冻结过……但所有的手段几乎用尽后，在一些区级医院，李旭东仍旧要不到账——因为医院账上确实没钱了。甚至每个月给医生发完工资之后，还有欠款——无奈的院长也只能拆东墙补西墙。
这样的客户每年都在增加，以至于李旭东常做梦、睡不好，逢人便会唠叨几句“一提起这就头疼”。
他所遇到的两难抉择，几乎是大部分在东北的医疗商业配送公司都在经历的——如果彻底放弃东北的市场，及时止损，就要背负前面沉淀的上亿应收账款的资金成本，同时那么多年维护下来的医院关系付诸东流。如若坚守，这个无底洞到底有多深、到底通往何方，谁的心里都没底。
东北医院的回款问题仿佛陷入了一个无解的死局：一边是收不回的货款滚雪球般越滚越多；另一边是亏空的财政收入与持续外流的人口。七年之前，机会眷顾了“李旭东们”，而这一次，开始做减法，可能是他们唯一的选择。
举步维艰的东北医院2012年，铁西区最后一家国企沈阳制药搬离。老化的技术装备、发旧的建筑景观，当工业气息散尽时，属于东北的时代随之没落。很难再有人能从中看到1953年的辉煌——“一五”计划正式施行时，全国共156个项目，其中58个在东北三省，占比接近四成。
黑龙江，一个曾靠传统重工业崛起的东北大省，如今成为人口流失最严重的省份。到了第七次全国人口普查时，与2010年第六次全国人口普查相比，黑龙江常住人口减少646.39万人，相当于迁走了一个无锡市。在第六次全国人口普查时，黑龙江净迁出人口已高达322.5万人。
停滞不前的经济发展、接连流失的参保人员……一座城市的发展颓势，直接影响到医保基金的筹集、公立医院的营收。
早在2014年，一名《经济观察报》记者深入黑龙江调研，牡丹江市、鸡西市、大兴安岭地区的医保局开始反映医保基金的问题。几年过去了，情况并未好转。2017年，各省城镇职工医保排位赛里，浙江、上海、广东位列前三，其医保结余够当地未来3年使用。与之形成鲜明对比的是，东三省捉襟见肘。
国家卫健委卫生发展研究中心论文曾引用一份调查数据，2019年不同预算级次医院医保平均回款周期为64天。2019年，全国公立医院应收医保款约为3500亿元，其中半年以上未结算医保款为906亿元（占比26％）。
在东北，医保给医院回款的时间日益拖延。一位知情人士称，疫情之前是1～3个月，如今是4～6个月。医保基金向来是公立医院收入的大头，它的“力不从心”，自然而然影响到医院给配送企业的结款。
在以往以药养医的年代里，中国公立医院通过卖药的差价赚钱，利用拖欠供应商的资金成本，盖新大楼、引进新设备。但药品、耗材价格的利润之高，足以让厂家愿意承担拖欠的损失。公立医院和供货商之间，长久以来保持这一份“回款拖欠”的默契。
近几年国家层面开始进行药品零差价、集采等多项政策的配套改革，打破了过去这种畸形的平衡。当医院卖药和耗材已不再产生利润，一旦政府财政投入不到位，医保基金不能马上拨付，公立医院只好当“老赖”，压着供应商的货款来支撑医院的正常运转。而被集采挤出水分的供应商，已不愿承受欠款的资金成本。
尽管公立医院是欠债方，但在以什么方式付款、货款什么时候结付的问题上，公立医院凭借广大的病人资源，又是拥有绝对话语权的强势一方。
如果说经济先进地区的公立医院是卡着钱不给供货商，那东北大部分欠款问题的根源在于医院没钱。
在整个财政不景气的状况之下，疫情反复，东北更加孱弱。在李旭东的印象里，在疫情之后，供货商的款更难讨要了。
“去年，基本上一个月会来一次小范围疫情，很多医院停诊已成为常态。没有病人住院，医院哪里来的资金流动？”一位东北医疗系统的人士称。
在他看来，“如果说东部沿海城市就像一个20来岁的小伙子，就算感冒发烧，一两天就可能自愈，不会对他的健康造成状况。东三省相当于七八十岁的老人，不能有任何闪失，一旦有闪失了，病情就会加重。”
不同的江湖在动身前往东北之前，一些困难李旭东都预想过。他在南方沿海城市、西北地区都负责过医院配送业务，各地公立医院拖欠回款时有发生。但当他来东北之后，没想到的是东北和南方截然不同的经济发展水平、生意场文化。
这几年，东北反腐力度很大，公立医院院长换得很频繁。“很多业务是在原来院长任上产生，更换了新院长之后，很多院长要么是不买老账了，要么就没有积极性，供货商和医院的关系又得重新梳理。”
院长一换，李旭东的关系网就得打破重建——这又需要一个漫长过程。很多院长刚上任，一开始，不会有太大的动作。“他一方面要稳住医院的资产经营；另一方面，对上任的欠款，不会有太大动作，这都是造成回款出现问题的因素。”
人际关系网络的建立，在东北是一门重要的生意经。
医保款项虽会延迟，但终究医院能收到。当有10个供应商纷纷找院长讨要回款、但院长手上只有1000万时，该如何分配这笔钱，充满了“东北的江湖气”。
像华润、国药这一些大型商业公司，在某一些品种上有单独优势。一旦因为回款不及时而断供，医院很头疼。因此，能继续供货、有实力的合作伙伴是院长优先考虑回款的对象。另一条重要的原则是，谁跟负责回款的医院负责人关系维护得好，先回谁的，不管是国企还是民企。
“和对方打交道，得让他觉得你对他重视。”这是李旭东的经验，如果只是简单寒暄一下，对方可能觉得有隔阂。但如果请吃饭喝酒，感情就会慢慢培养起来。当然酒桌文化里，少不了灰色操作地带。
这也是很多小商业公司在东北信奉的生存之道——没有一点关系，很多事情是走不通的。当地小公司比较灵活，一些灰色地带好操作。凭借常年积累下来资源，“在医院里有个好大哥，就好办事，反倒如鱼得水”。
在不够规范的环境中由关系网成就的生意，遭遇外部变动时，也会迅速被毁掉。“有些医院上一任领导在位期间，拖欠很多货款。新接手的院长，如果他想承担责任，我们回款才会有希望。”
谁也说不清楚到底是人情江湖弱化了契约精神，还是做生意需要强调地域特色。就像谁也说不清楚医院到底是可怜的一方，还是可恶的一方。落在李旭东这个小人物的直观感受上，“大部分医院供货之前约定了半年、10个月、一年后给回款。但当时说是这么说，到了真正执行的时候，都不是那么顺畅。”
他也会憋屈。“有些医院已经欠了一两年，一分钱都没有给。我们既然签了协议，就该按照契约精神来。这种情况下，如果没有好资源，没有中间人帮忙沟通协调，我们举步维艰。”而对他最尴尬的是，当做生意的时候，强调江湖；但在要货款的时候，再强调契约精神，也有些底气不足。
断货与供应链金融一年、一年半、两年……拖款时间不断延迟，资金成本越堆越高。
供货商不得不提高配送费，降低资金成本。“货款拖延了一年之久，配送费会提高15～18个点。”直到配送利润“包不住”前期沉淀的资金成本时，医院又给出明确回款方式、金额和时间时，供货商选择停止发货。
公立医院立马会再找另一家商业公司合作。等到医保基金到位之后，它会把上一家拖欠的款项结算一点，再拖欠第二家的货款。第二家商业公司断货之后，公立医院再去找第三家……
这仅仅是权宜之计。
在其中的商业公司不得不另寻出路。李旭东选择了收缩业务，剔除掉坏账、赖账太多的客户，挑选有质量的客户合作。“我们不可能无限去发货，那账期会越来越大。”
这意味着那些曾经打拼下的市场一步步萎缩。而那些挣扎于经营困境、坏账过多的医院们，面临着断供风险。当然，乐观者会认为，“东北不缺排队想进医院的小供货商。有政府兜底的公立医院，不会缺合作伙伴。”
供应链金融这一模式也在试图帮助商业公司打开资金周转困难的局面——银行根据供货合同、配送的流水数据，评估医院资质等级和偿还能力之后，把钱提前支付给供货商。到期之后，医疗机构再把钱还给银行。
商业逻辑听起来近乎完美，上海一家商业公司接触这一模式后却坦言，由于银行要求配送商提供销售发票，以及医院盖章等证明，导致很多医院怕承担风险，不愿意配合。公立医院向来有甲方心态，它认为盖不盖章都无所谓，有的是人在后面排着队。于是，这一计划被搁置。
相较于经济发达的江浙沪一带，医保支付能力弱的东北更需要这种模式。在实际操作中，李旭东碰了不少壁——愿意配合的医院，几乎都是经营艰难、外债过多，通不过银行评估这一关。而能通过银行审查的那一些医院，绝大部分不愿意配合。这等于是把债务转嫁给银行。“医院欠我们的钱，可以再拖一拖，但给银行的钱，牵扯到商业信誉问题，没法拖。”
当听到东北的财政、医保情况，那些南方的供应链金融公司都退避三舍，“东北医院的问题不是我们一家公司能解决的。”
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