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很多人都好奇，第一阶段以“砍价”为大众印象的集采，在其中能“活下来”并且“活得好”的企业，会有怎样的画像？
也有很多人认为，集采过后，涉险而出的企业，大多是勉强“活下来”。集采的顶层设计中的“挤出不合理利润的水分”“引导产业健康发展”，在2018年开始的集采中，相信的人并不多。
但没有想到的是，集采的三年后，真的有一类企业率先在集采的深水区中非但没有“溺水”，不仅浮出海面，而且游到了海的另一边。
一年半前的冬天，胰岛素集采——中国药品集采集历史上的第一次生物类似药集采开启。14家企业全员入围，三大外企降价近一半，国产企业降价一半以上。300亿市场份额、数亿糖尿病患者的市场迎来震荡。
承压最大的企业，国产胰岛素龙头甘李药业，当年集采报价时采取了激进策略——在所参与的4组（共6组）中，有3组报了最低价，1组的报价是倒数第二低价。集采后的一年，它的年报一直亏损，一度被认为是集采的“溺水者”。
但2023年的7月13日，一个消息令人震惊。甘李药业发布2023年半季度业绩预告，预计上半年净利润为1.2亿元到1.6亿元，同比将实现扭亏为盈。
自从2022年5月胰岛素集采落地起，甘李药业的股价一直在低位徘徊。主要原因还是受集采降价影响，公司盈利大大缩水：去年一年，甘李营业总收入17.12亿元，同比下降52.6%；归母净利润亏损4.40亿元，同比下降130.25%。
影响一直持续到今年的第一季度：2023年一季报显示，公司主营收入5.58亿元，同比下降19.13%；归母净利润4922.33万元，同比下降56.55%。
2022年，对于甘李的上上下下，一度看不清未来。“2022年对甘李而言是瓶颈期的一年。公司将现金储备用在了两件事上：第一是国际化业务；第二是研发。”曾担任甘李海外销售团队高管的陈烨（化名）说道。
而这次的盈利大涨就是来自海外市场。其中的偶然性在于：甘李近半年和巴基斯坦和巴西政府签约了两笔大单，对业绩贡献极大。
而其中的必然性在于：即使在低迷的2022年，甘李也没有放弃对海外市场的投入。公司的笔式胰岛素注射器和一次性使用注射笔用针头在去年通过了欧盟新法规下的产品认证，解决了长期以来令中国胰岛素出海最头痛的“药械合一”审批问题。
除了甘李以外，其它胰岛素企业也正在逐步走出集采阵痛。
通化东宝刚刚发布的半年预告显示，虽然归属上市公司股东净利润不比同期，但主要原因是因为上年同期因出售持有公司的部分股权而导致投资收益增加。扣除这一部分的非经常性损益，公司业绩预计同比增长约9.68%。
业内人士称，通化东宝在集采后“和甘李走的是同一个路子”：即在国内市场份额因集采不断增长的同时，抓住了国际化和研发这两个机会。
今年1月，通化东宝的人胰岛素注射液上市许可申请获得欧洲药品管理局正式受理，而两款预混型门冬胰岛素的新产品也开始贡献销售收入。
除了双雄之外，其它胰岛素企业近期的业绩报告也呈现出不同程度的回暖。双鹭药业今年的半年预告显示：归属于上市公司股东的净利润比上年同期增长了81.46%- 105.65%。
在胰岛素集采的报价中，甘李和通化东宝曾经代表了激进和稳健这两派阵营，其它企业也根据自己的策略做出了不同的降价选择。然而，不管当初降价幅度大小，它们都在这一年经历了中国胰岛素企业共同面对的“量价难题”。而如今的殊途同归，背后所反映的正是中国胰岛素企业一场充满偶然和必然的自救。
集采之下的补课在集采之前，国内临床的胰岛素使用一般是3+1格局，也就是诺和诺德、赛诺菲和礼来三家外企的产品，再加上一家头部的国产货。
三家外企的胰岛素产品曾经占据了国内近八成市场。在这种情况下，集采所给予中国药企的主要机会在于尽早实现国产替代。
如今，这一目标已经阶段性实现。根据医药魔方销量数据，2022年通化东宝的人胰岛素市场份额提升至40.5%，超越诺和诺德成为全国第一。
除了二代产品以外，集采时间因为正处在三代对二代逐步替代的节点上，因此也给了中国企业通过新产品超车的机会。三代胰岛素低血糖的风险小，安全性更强，但价格也更高。而通过集采，以精蛋白锌重组赖脯为代表的三代胰岛素遭遇了74%的超高降幅，使得二三代的价格差距缩小了。
在这种助力下，甘李的三代产品锐秀霖、锐秀霖30及普秀霖30的销量增超了11倍。
二代和三代分别是通化东宝和甘李的惯有强项。在集采前，两代产品相当于这两家公司的楚河汉界，可以分而治之。但集采所带来的利润压缩，打破了这种格局。按一位投资人的话来说：“集采后公司必须做全产品，才能找到新的增长点。否则没法活下去。”
也因此，集采给了这两家头部胰岛素企业一次补课的机会。
2020年的时候，陆易曾经深度评估过国内主要胰岛素企业的集采策略。他回忆道：“当时中国二代胰岛素的一年消耗量差不多是1亿九千多支，占整个市场的2/3，是很大的一块阵地。甘李把二代的价钱从招标前的50多块钱一下子打到18块9，而同款产品通化东宝保持在了28块左右。”
他当时给出了这样的总结：在二代产品上，甘李想做市场分夺者（market distractor），而通化东宝是想做市场防守者（market defender）。
而在陈烨看来，东宝之所以报价稳健，也是因为在二代产品上公司市场经验更丰富，“摸透了规则，最终拿到了最大效益。”
为了虎口夺食，甘李做的不只是集采中的价格跳水。陈烨介绍，去年甘李的商业化团队一下子扩张了1000多人。目的有两个：其一是因为中标量过大，公司需要很多人手处理进院手续，和之前没打过交道的医院进行沟通和对接；其二是拓展国家集采之外的40%的院外市场。
众所周知，和通化东宝这样的老兵相比，甘李并不是一家以销售见长的药企。而在集采的大形势下，甘李必须放下包袱，去做国内市场尤其是基层市场的渗透。
通化东宝的情况正好相反。在陆易看来，通化东宝的模式比较像一家传统药企，看重生产部分，又因为起步较早而熟悉国内审批渠道和市场习惯，因此优势在于二代版本胰岛素的国内分销，但弱点在于：上市的新产品不够。
“在研发能力上，甘李比通化东宝要强一些。通化东宝能做到领先，主要靠的是早鸟优势。而现在甘李把新产品价格打到和二代持平，通化东宝也意识到不能再啃老了。”陆易说。
2022年,通化东宝研发投入4.01亿元,占营业收入比例14.45%。公司不断更新三代胰岛素品类，两款门冬胰岛素产品已于去年11月获批上市。同时，公司在研管线还包括五款全球一类创新药，覆盖了糖尿病和痛风等治疗领域。
对于中国的胰岛素企业而言，集采中标之后没有回头路：即使顶着亏损压力，但产线和管线必须继续扩张。“胰岛素的带量采购的数量是以亿来计的，这和几百万支、几千万支的单支成本是不一样的。规模效应决定了一家企业是否能存活下去。甘李可以报价最低18块多一支，但这个价格对于一些中小企业，连成本都不够。”陈烨说。
因此，对于中国的胰岛素企业而言，像创新药一样在集采阵痛中收缩管线的选择，几乎不存在——大厦只能越盖越高，而避免倾塌的唯一办法，就是补上缺漏之处。
汇率震荡，成为出海新机会在产品做全之后，卖向哪里成为了一个新的问题。今年的国际环境下行震荡，却促成了中国胰岛素企业的出海良缘。
7月12日，甘李药业发布国际中标新闻。公司的134万支3mL规格门冬胰岛素注射液和6.7万支可重复注射笔产品于4月20日成功中标巴西的紧急医药招标，已完成首批交付。
据业内人士透露，除了南美地区以外，南亚地区的一些国家今年同样面临供货短缺问题，市场需求被甘李及其它中国胰岛素企业共同吸收。
陈烨解释道，这种现象的背后其实是全球的经济形势的总体恶化，以及各国对美元的汇率下跌所致。多国国际贸易进入一种比较缓慢、甚至倒退的阶段。
“举个例子，比如说像巴基斯坦，原来一支的销售价可能是5美元，但现在汇率下跌了，按美元计价就成了三美元。又因为各方面的能源短缺，包括原材料和运输价格的上升，制造成本又提高了——等于是说是两头在挤压。它的成本是以美元来计的，收入却是以当地货币计的，所以中间的利润空间越来越小，甚至倒挂。礼来这样的企业是有利润指标的，做不到指标它干脆就不卖了。”陈烨说。
跨国药企的赔本买卖，在中国胰岛素企业眼中却仍有一定的价格空间，推动企业们做更多的海外布局。
相较于欧美准入的高门槛，这些发展中国家的出海流程要简单许多。陆易曾经和南美的药监部门有过接触，据他介绍：胰岛素企业只要在当地找到合作伙伴，基本上就成功了一半。药企在当地做一个相当于BE的研究，再交由当地企业进行申请，很大概率可以得到获批。
而在生产上，一般是中国方面提供原料药，再由当地企业完成最后的制剂步骤。
目前，通化东宝已陆续启动甘精和门冬胰岛素在多个发展中国家的注册工作。陈烨在甘李时的的大部分工作内容，也是在海外当地找到靠谱的合作伙伴并维持关系。“在当地的网络铺得怎么样，决定了这波机会中能吃到多少份额。”
除了传统的代理模式以外，胰岛素企业们也加强了在海外市场的子公司于人才团队的布局。“这次甘李能吃到巴西的大单，也是因为公司在当地有员工。这名员工是从礼来出来的，对糖尿病这条线很熟，所以为公司牵到了这条线。”陈烨透露。
而除了汇率原因之外，美国的胰岛素行业今年闹得不可开交，也让国际市场出现短暂的混乱和真空。
去年2月，拜登法案将医保中的胰岛素价格限制在每月35美元，引发业内争议。在美国，近1/4患者无法负担昂贵的胰岛素治疗。这背后其实是延续几十年的胰岛素可及性问题没有得到解决。
“胰岛素的价格从上世纪的90年代一直到现在都是年年上涨的情况。主要原因在于：过去这么多年里头，生物类似物的胰岛素产品并没有很好地商业化，导致一些跨国药企的原研品种实现了寡头垄断。”陈烨说。
新规和药企之间的拉扯一直持续到今年。3月，礼来终于宣布，从今年第四季度开始，其最畅销的两种胰岛素赖脯胰岛素注射剂和优泌林将降价70%，赛诺菲、诺和诺德等公司也相继仿效。
如果跨国企业在美国市场的降价在未来成为常态，三大巨头或许会越来越无法承受在其它国家丢失利润空间。“对于这些跨国巨头们而言，胰岛素及类似药市场已经竞争过于激烈，所以它们都把重点放在了新一代产品GLP-1上。”
在这种情况下，跨国巨头们的弃车保帅，也许会成为中国胰岛素企业再下一城后突破集采价格封锁的最好机会。
生物类似药的全球放开“现在，不管你是做新的还是老的胰岛素，都会马上进入生物类似药的范畴。”陆易说。
胰岛素拉开了生物类似药集采的序幕，但从企业们过去一年的业绩表现来看，落地效果不如预期。但在一些投资人看来，生物类似药的价值应该放在更广阔的衡量坐标中。
“技术突破和药物可及性，一直是医药行业无法撼动的两大价值。”一名投资人说，“这几年看下来，不管是中国、美国、还是世界其它国家，药物可及性问题都在愈演愈烈，所以生物类似药未来会有大量出海机会，不能只看眼下的集采的效果。”
正如之前所提到的，近几年胰岛素产品正处于迭代期，而同期全球市场对于生物类似药的放开，正好可以让企业们更省钱、更快速地完成新一代的产品研发。
据业内人士介绍，生物类似药的研发工作不需要太多的研究工作，但需要管线开发。在中国，生物类似药可选择的对标物比较多，这些对标物现在的价格也不算太高。“严格来说，胰岛素生物类似药所做地临床也不能叫临床，只是一种验证（validation），成本不高。”陆易说。
原研生物药和生物类似药之间变异性较大，替代性存在较大争议，因此长期以来在各国药物审批中处于灰色地带。
2015年2月，国家药监局发布了《生物类似药研发与评价技术指导原则(试行)》，算是初步制定了行业规范。六年之后，《生物类似药相似性评价和适应症外推技术指导原则》，也就是业界认为的“一致性评价”才姗姗来迟，集采也接踵而至。
美国的进度也并不比中国快。据陈烨介绍，美国生物类似药的注册的路径其实一直都没有明确，2015年以前相关药品只能按照改良型新药路径（505b2）去注册，直到2015年才有了生物类似药的指南，并把胰岛素化归为生物类似药。直到2018年，叫做351（K）的生物类似药注册路径才出现。
“不少胰岛素企业出海到美国，是走了很多弯路的。比如Biocon注册的是505b2，又转了可互换性的方案，期间因为GMP标准问题把生产地从印度挪到了马来西亚，花了很大力气才拿到了批准。”陈烨说。
也就是说：直到2021年8月，Biocon作为甘精胰岛素注射液生产商，才打破了由赛诺菲原研药Lantus以及礼来首仿药长期垄断的美国市场。
从这个角度来说，生物类似药的全球市场放开时间并不长，这让胰岛素的国际化贸易成为了一片蓝海市场。况且，中美两国的生物类似药行业规范发展几乎同步，这相当于中国企业们愁困于集采的市场天花板时，美国正巧递来了一把梯子，可以让它们再向上爬一爬。
也因此，中国药企的出海步伐正在加速。
2月，甘李药业发布公告，公司的生物类似药甘精胰岛素注射液的生物制品许可申请获FDA正式受理，进入实质审查阶段。这也是国内首个在美申报上市的国产胰岛素。六月，公司的赖脯胰岛素、门冬胰岛素申请也进入了FDA审查阶段。
而通化东宝也在去年12月联手科兴，达成了糖尿病治疗中GLP-1类似物利拉鲁肽的出海合作。同年6 月，公司宣布已提交产品的上市申请并获得CDE受理。今年1月，通化东宝的人胰岛素注射液上市许可申请获得欧洲药品管理局正式受理。
“虽然生物类似药在国内已经开始卷了，在集采中会不可避免地落入价格战。但是全球市场的红利期还远远没有结束，只要能发挥自己的成本优势，中国的胰岛素企业就还有机会。”上述投资人说道。
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